厨房失火案例分析
宿州中燃生产运营部 李洪涛
2003年4月13日18时06分，宿州市燃气有限公司（宿州中燃合资改制前）抢险人员突然接到居民报警“东武小区4#403室厨房失火，无法关闭燃气阀门”，抢险人员立即赶往事发地，并于18时16分到达。在4#居民楼下，即见403室厨房窗户洞开，有少许黑烟从窗户逸出，窗户上方的白色外墙已熏黑，楼下聚有一大群面有惊慌之色的居民在围观议论。见燃气公司来人，立即有认识的居民告诉抢险人员：火刚被扑灭，而且是费了很大劲找到阀门，关闭了后才将火扑灭。至此，抢险人员悬着的心也平静少许。尽管“火已灭、气已停”，
火灾现场什么样？火灾是如何发生的呢？火灾责任是谁的呢？带着这个疑问，抢险人员急忙上楼了解情况。
在403室内仍弥漫着木材和塑料制品燃烧后刺鼻的气味，心有余悸的户主及其家人与抢险人员简单介绍后，抢险人员进入失火之后的厨房。应该说是满目疮痍：厨房内所有物体表面基本失去原来的颜色，变为黑色；约6m2厨房半空中悬吊着因高温、燃烧而变形垂落的塑料扣板；所有家具、物品的边沿仍在滴水；瓷砖支垒的灶台上台式燃气灶局部变形，倾斜在一侧；灶台上方的木质吊柜已被大火烧掉一段，形成一个大的黑窟窿，且已倾斜欲坠；距灶约50cm处的斜上方是灶前单嘴阀和沿墙铺设的镀锌管道，原来连接的胶管已不见踪迹，仅在灶台上留下一条橡胶燃烧后的黑色痕迹；阀门、阀柄及管道均为黑色，且阀门仍呈开启状态，阀门及灶的周围瓷砖爆裂、剥落；地面上满是夹杂着黑色颗粒物的污水。幸好火已扑灭，幸好没有人员受伤，幸好火灾造成的经济损失不大，在抢险人员了解了厨房火灾现场后，户主紧张的心情已逐渐平静下来，向抢险人员讲述火灾的过程和原因。
户主17：40到家，准备做饭时，发现煤球炉火已熄灭。因家住4楼，不便于用柴火引燃，便想到用燃气灶直接引燃煤球，且以前也这样做过。于是将一块煤球直接放于燃气灶的燃烧器上，点燃燃气灶后（一般用燃气灶引燃煤球需15-20分钟），随手关上厨房门，去客厅看电视了。十多分钟后，户主闻到焦糊味，心中生疑，环顾四周，未见异常，便认为是外面有人在烧垃圾的气味，未放在心上，又过了五六分钟，焦糊异味越来越大，且楼下有人大声喊叫，引起警觉，望见厨房门缝有黑烟逸出，这才想起燃气灶上烧着的煤球。赶紧起身推开厨房门，立即被一股浓烟呛了回来——厨房内已是充满浓烟、大火和刺鼻的气味，不仅已无法进入，且门口已无法站立，赶紧关上门。如何灭火？想到燃气公司服务人员点火时的讲解和用户手册中的内容，应该关闭气阀，但厨房已无法进入。出门到楼梯间想关闭表箱内的阀门，但自己无钥匙，打不开表箱门（该户是一户一个单表箱，表箱设在楼梯间）。情急之下从四楼跑到一楼想关总阀，但一时找不到总阀，又返回四楼想用水灭火。有一邻居想起燃气公司点火人员点火检查时经常启闭的阀门位置，找到后赶紧关闭阀门，切断了气源后，403室厨房火势明显减小，户主也在邻居的帮助下用水扑灭了燃烧的家具，消除了火灾。失火的过程已明确，但其原因呢？
户主为了方便打扫灶台卫生，在燃气灶下铺了一张报纸，以承接炒菜做饭时溅出的油渍，待报纸脏后更换报纸，便于保持灶台面清洁、清洗。不料在用燃气灶烧煤球时，灶头上已烧的煤球因高强度的热辐射将灶下面铺设的报纸引燃，燃烧的报纸又将灶后面的橡胶软管引燃，随即火从软管开始直接喷燃，并烧至单嘴阀，致使火焰由单嘴阀喷燃，喷燃的火引燃灶台上可燃物，并引起吊柜、吊顶燃烧，酿成火灾。尽管着火时间仅10余分钟，但该户厨房的装修基本报废。
由于原因明确，该户也主动承认是自己失误造成火灾，与燃气公司无关，自己承担全部责任。抢险人员在更换室内短管和阀门，并进行气密性试验，确认无泄漏、无安全隐患后恢复了供气。
尽管403室厨房失火与燃气公司无关，尽管此次失火未造成大的财产损失和人员受伤，但燃气公司决策层认为：在公司发展初期，用户安全用气与燃气公司自身安全运行同等重要；如果所有管道燃气用户都能安全用气，不发生任何燃气事故，将会更有利于公司持续、健康、和谐发展。于是公司技术和管理人员抱着“还能再改进吗”的思想，针对403室用户厨房失火事件，以如何提高楼栋和用户室内的低压管网系统自身安全性、可靠性、合理性，以如何让用户便于在事件发生初期及时消除和控制危险或降低损失程度，如何让用户自己主动控制和消除使用燃气的不安全状态及不安全行为，如何让用户掌握更多的安全用气及应急常识为改进方向，公司技术和管理人员利用现场调查、头脑风暴、因果分析图等方法进行案例分析，从安全技术、安全管理和安全教育培训三个角度提出改进措施。
一、 安全技术措施
实施安全技术措施的关键在设计阶段进行技术经济对比分析。良好的设计不仅具备与规范标准的符合性，更具有适用性、可靠性及经济合理性，能够实现设施、工艺本身内在的能够从根本上防止发生事故的功能，能够实现人、机、环境系统的安全本质，并使之从安全角度达到最佳匹配，以确保系统高效、经济运行。为提高设计质量采取：
1、推行高进户的入户方式
所谓高进户是在室外挂表的设计方式基础上，针对管道入户高度提出的使管道布置更具备适用、可靠、合理性的设计。因为入户高度的不同，将影响以后用户使用是否方便，是否能及时处理灶具燃烧时发生的异常情况，影响燃气服务过程中检查、维修的效果和效率。将入户管道高度定在室内地面以上1.0—1.2m，管道入户后接15—20cm短管和单嘴阀，且固定于墙体，这使室内燃气管道、阀门高度在0.8—1.2m左右。一般厨房内用于烹饪的灶台面高度在0.7m左右、宽度在0.45---0.55m左右。这种设计使阀门高度在人站立时手可方便触及范围，符合人体特性参数，便于用户及时、快捷关闭切断气源；由于室内管道布置简单，管道短、管件少，减少了潜在漏点，提高了可靠性；由于高度在灶台面上，所有管道、管件、阀门裸露，便于检查、维修。
而与之相反的低进户设计，入户管道一般在0.3—0.6m高度，相应的配管亦在此高度范围，恰好在0.7m的灶台面下，现在家庭灶台宽度在0.45—0.55m间，这样管道及阀门则布置在厨柜内上侧。每次开关阀门必须程序是：开厨柜门、弯腰、下蹲、前倾、伸手启闭阀门，不仅不符合人体特性参数，尤其给老年人带来很大不便，而且不利于及时切断气源；同时，由于管道分布于灶台内，处于封闭或半封闭状态，不利于以后的检查、维修。
对于燃气泄漏事件，事态能否有效及时控制、能否将危险状态转化为安全状态，很大程度上取决于切断气源的速度；用户使用管道燃气是否满意很大程度上取决于使用是否方便，因此相比之下高进户更具有安全、适用、可靠的性能。
2、所有立管必须设置立管球阀
现燃气管道设计指导思想为室外挂表配以集中表箱或楼梯间设置立管，有些设计人员认为在采取高进户后安全性足够高了，从成本控制角度认为可以省略立管球阀，其想法正确与否，以403室失火为例，及时切断气源的阀是立管球阀，可见设置立管球阀的必要性。其必要性分析如下：
当室内燃气在刚出现泄漏或泄漏的燃气尚未发生燃烧爆炸，或火灾初起未引起轰燃阶段，用户可通过及时关闭室内阀门切断气源，以消除或降低危险。一旦泄漏的气体发生轰燃、爆炸，厨房基本无法进入，用户自然无法在室内切断气源，持续燃烧将造成更大的损失。如果用户想关闭调压器，没有钥匙；想关闭阀井阀门，不知在何处；即使关闭，大量管道残余气体的持续燃烧也会导致损失扩大。当每根立管设置立管球阀后，用户或相关人员可通过关闭立管球阀切断气源，不仅时间短，且一根立管残余气体少，停气影响范围小，有利于险情控制和恢复供气。
立管球阀在何处为宜，对在楼梯间安装立管，球阀设置在楼梯入口处；对集中表箱，球阀设置在表箱外；其高度宜在2.0—2.5m。根据成年人体特性参数，此高度，成年人伸手可及；如果太低，经常因未成年人好奇而误关阀门，影响用户用气。
3、推行全寿命周期成本最低
全寿命周期成本是在指工程从施工、至运行使用、日常维修及拆除所需费用总和，全寿命周期成本最低的设计才是好的设计。这就要求设计不仅要考虑到工程建设成本，更要考虑到建成后运行、检修、维护成本。如何体现呢？
（1） 高进户设计。如前所述，因管道阀门在灶台上方，正常情况下裸露在外，符合人体特性参数，便于用户操作，也便于安检维修人员实施安全检查、维修改造。
（2） 设置立管球阀。有利于突发事件时险情控制。
（3） 集中表箱内设置公用单嘴阀，在验收气密性检查、点火前气密性检测，或在安全复检过程中，通过立管球阀、公用单嘴阀形成相对独立的管道系统而进行气密性试验，来判断其是否存在泄漏。
这几种设计均是从楼栋低压管道建成后的运行使用、检查、维修用度考虑，可提高劳动效率和劳动成果，降低运行成本，尽管建设成本略有增加，但其长远的收益更大。
通过在设计阶段的技术经济分析，实施安全技术措施，使楼体低压管网的安全性、可靠性有了较大提高，具备本质安全的同时，又提高了其经济合理性。
二、安全管理措施
安全技术措施使管网系统安全性、可靠性提高，为了使其能否达到预期效果，结合403室失火的原因、过程，从主动控制、闭环控制、有效告知角度提出如下管理措施：
1、重新修订“用户手册”和“用户须知”，增加“严禁用燃气灶引燃煤球，灶具下禁止放置可燃物；如报纸、书本或木板”；“连接灶具与管道阀门的软管禁止高出灶面，且必须在灶体外侧”；“一旦发现灶具燃烧异常，或非正常燃烧，或泄漏，立即关闭室内管道阀门；如不能有效及时关闭室内阀，则关闭室外立管球阀”；“保持‘三关一开’，即关闭室内管道阀门，关闭灶本体阀门，关闭厨房门，开一扇窗”等。
2、 对已投入使用的管网但没有设立管球阀的管道限期整改，加装立管球阀。
3、 对现有立管球阀进行喷涂“燃气紧急切断阀”标识，以明确告知用户。
4、 将“高进户”、“立管球阀”设计列入图纸会审，如没有该项设计又无合理原因不予通过，不能用于施工；同时亦将该项内容列入竣工验收内容，以确保其得到有效执行。
通过上述安全管理措施，使安全技术措施得到有效实施。
三、安全培训和教育
所有的技术和管理措施都必须由人来实施，人的意识、素质高低决定实施效果好坏，而提高意识、素质的关键是教育培训。针对居民安全使用燃气的培训，培训对象应包括燃气公司点火服务人员、管道燃气用户、广大市民，这样能让更多的人员知道、了解、掌握燃气性能、安全常识、应急常识，才能实现长久的燃气安全运行。
1、对点火服务人员进行教育。
对点火服务人员就安全技术措施和安全管理措施所涉及的内容进行专项安全培训，使点火服务人员理解、接受技术措施中的设计思路和安全管理措施中的主动、闭环控制的合理性，积极主动执行安全管理措施。此培训尤为重要，只有点火服务人员掌握全面的安全知识，这样才更好地向用户讲解、实施告知，更好地处理燃气突发事件，更好地做好服务。因为点火服务人员在为用户开通管道燃气时，用户多为第一次使用管道燃气，用户非常关心燃气安全，很希望从服务人员处得到更多安全常识及注意事项，其心情类似于病人对医生。此时，用户对燃气点火服务人员的安全告知记忆深刻，且能有效遵守。如果点火人员掌握的安全知识不全面或不正确，如何向用户实施告知，如何解答用户的疑问，如何取得用户的信任。
2、对用户进行安全常识教育。
此培训重点放在为用户开通燃气点火服务时，讲解“三关一开”内容，讲解应急事项，告知紧急切断阀的位置等，不仅要发放“用户手册”“用户须知”，要有发放签收记录，更要明确告知用户必须经常看，当有意外发生时，用户可主动、及时控制事态，避免不必要的损失。
3、对广大市民进行安全宣传。
公司经常利用各种场合对市民发放公司印制的安全宣传资料，让更多人知道燃气安全知识，掌握燃气应急措施。当他们周围发生燃气异常，知道如何报警、如何保护自己、能尽可能将燃气事件控制在萌芽状态，或将事件的损失降至最低。
对服务人员的的培训效果较为明显，安全意识、知识和服务质量均有明显改善；对用户和市民的宣传教育效果短时间内很难显现，但我们相信其效果是长期的、潜在的、无形的。
上述三项改进措施中，安全技术措施相当于计算机系统的硬件设施，是管网系统安全、可靠、合理的前提；安全管理措施则是保证硬件正常发挥作用的软件，决定硬件设施是否能达到预期效果；安全教育培训措施将决定技术措施和管理措施能否发挥最大的作用。多年来，宿州中燃坚持实施三项改进措施，不仅提高了公司生产运行和用户用气的安全系数，也大大提高了用户对公司服务的满意程度，赢得了市民、社会、政府的信任和尊重，为新老用户的市场开发奠定了良好的基础。
